Voorzijde: Bovenste helft is een zwart-wit prent van Moeder Maria met haar gestorven zoon Jezus die van het kruis is gehaald. De gravure en de tekst eronder zijn omgeven door bloemen en ranke linten. 'O ma reine! C'est à moi de pleurer, vous êtes innocente moi je suis coupable. St. Bonav. - O mijne Koningin ! Het is aan mij van te weenen, gij zijt onschuldig, ik ben schuldig. S. Bonav. Keerzijde: Ter zaliger gedachtenis van Ludovica-Livina Buysse, weduwe van Joannes-Franciscus Van Leeuwe. Geboren te Heille (Sluis) den 7 April 1821, en godvruchtig in den Heer ontslapen, te Lapscheure den 7 Januari 1909.