Titel: 'Bestuur der Postchecks Overschrijvingen'. Op cover staat bovenaan het rekeningnummer, de naam en adres van de rekeninghouder, gevolgd door een uittreksel uit strafwetboek. Het voorbedrukte formulier bestaat uit meerdere delen: een klein smal betalingsstrookje met vermelding van serienummer, bedrag, naam, adres, datum uitschrijving, rekening van de begunstigde. Het tweede deel van het formulier, de overschrijving zelf, wordt uit het boekje gescheurd. Een deel van deze tweeluik is bestemd voor de begunstigde, het andere deel 'Kennisgeving van debet van de overschrijving' is voor het bestuur der postchecks.