Boekje: Jaarlijksche uitkeeringen voor burgerlijke oorlogsslachtoffers (Samengeordende wetten van 10 juni 1919 en 25 juli 1921). Aan binnenzijde kaft: tweetalige instructies, Bon n°147 - 1922. Binnenin: overzicht van gegevens van de begunstigde (Hélena Rotsaert- Verbrugge en haar 3 kinderen) en de begunstiging (1500 frank voor de vrouw in kwestie en 300 frank per kind). Op volgende blad: uitbetalingen per trimester. Stempel over die data. Inkt verkleurd en niet steeds leesbaar (aanduiding van het trimester en het jaar, eenmaal achterstal 1922)