Kant1: Bovenaan `Stad Heyst-Aan-ZeeŽ eronder het serienummer: `7677Ž eronder `10 goed voor Tien Frank 10Ž - `betaalbaar per stadskas den 15 augustus 1916Ž - links `De Schepenen, G De groote, H. Gheyle. De sekretaris, J.StockxŽ rechts `De Burgemeester, l. Du bois, De Ontvanger E. Van Besien. In het midden recht en links staat een anker met eronder `1915Ž. Kant2: in het midden `Ville BalneaireŽ met eronder een afbeelding van een schild en daaronder `Heyst-Sur-Mer.Ž - Links `De OntvangerŽ rechts `De BurgemeesterŽ.